Родовая травма (birth injury)
Родовая травма, с одной стороны, проста для понимания и может легко диагностироваться, но, с другой стороны, представляет собой сложную научную и медицинскую проблему для акушеров, педиатров, детских неврологов и патологов. Когда имеются механические повреждения, четко видимые последствия этих повреждений и ребенок быстро умирает, то обычно многое понятно. Если же ребенку удается продлить жизнь с помощью реанимационных мероприятий и механические повреждения не столь очевидны, то диагностика родовой травмы чрезвычайно сложна, особенно для клиницистов.
Статья состоит из двух частей. В первой части рассматриваются преимущественно механические повреждения в морфологическом, акушерском и педиатрическом аспектах, по возможности с учетом биомеханизма родов. Во второй части кратко описываются основные формы нарушения мозгового кровообращения (НМК), патогенез которых может быть связан с родовой травмой. Логика данного построения диктуется медицинской практикой. Без обнаружения повреждений, описанных в первой части книги, диагноз родовой травмы является необоснованным, поскольку любая форма нарушения мозгового кровообращения полиэтиологична. Даже субдуральное кровоизлияние может быть не связано с родовой травмой. Никакое кровоизлияние нельзя облигатно связывать с родовой травмой, и их травматическая природа должна быть обоснована.
Родовая травма, гипоксия, инфекции и токсико-метаболические факторы ведут, во-первых, к специфическим повреждениям и, во- вторых, к различным формам нарушений мозгового кровообращения. Клиницист и патолог видят прежде всего эти дисциркуляторные поражения головного мозга и устанавливают диагноз. Чтобы диагноз был правильным, он в первую очередь должен максимально точно отражать форму (или формы при сочетанных поражениях) нарушения мозгового кровообращения (инфаркт, кровоизлияние), топографию и стадию развития процесса. Во вторую очередь требуется установление этиологии выявляемых патологических изменений. На этом этапе диагностики уточняется роль родового травматического фактора. Таким образом, врачу необходимо знать родовые травматические повреждения, изложенные в первой части книги, и формы нарушения мозгового кровообращения, описанные во второй части. Без объединения этих двух частей диагноз не может быть полноценным, достоверным и обоснованным. Вот почему обнаружение, например, какого-либо кровоизлияния головного мозга не дает оснований для употребления термина «родовая травма».
Итак, клиницист или патолог в процессе диагностирования за-болевания ребенка занимается поиском механических повреждений. Если таковые не обнаруживаются, то диагноз строится на основе характера поражения головного мозга, формы нарушения мозгового кровообращения (или их сочетаний): «субарахноидальное кровоизлияние», «внутримозговое кровоизлияние» и т. д. С учетом характера этих поражений мозга (топография, вид, размеры и др.) в эпикризе можно делать предположения о возможной роли родового травматического фактора в их патогенезе. При этом принимаются во внимание данные из истории родов. Все формы нарушения мозгового кровообращения и их классификации рассматриваются в книге с учетом родового травматического фактора. Например, выделяются виды ЛМК и КМ, обусловленные родовой травмой. Поэтому четкая классификация вида ЛМК или КМ позволит подтвердить или опровергнуть травматический генез выявленных поражений.
Обе части работы потребовали внесения многих новых положений, поскольку до настоящего времени мало разработаны формы НМК и плохо изучены механические повреждения черепа, оболочек и сосудов головного мозга при родовой травме. Поэтому в монографии изложены оригинальные классификации ЛМК, ВЖК, ПЛ, КМ и поражений перивентрикулярного белого вещества мозга у плодов и новорожденных. В связи с прогрессом клинической перинатологии и бурным развитием методов нейровизуализации необходимо унифицировать терминологию и классификации поражений ЦНС перинатального периода. Ведущая роль здесь принадлежит нейроморфоло- гам, поскольку у них имеются наибольшие возможности для оценки морфологической сущности процессов.
Многие пишут о возможности сдавления головного мозга в родах, но не подтверждают сдавление мозга клинически, а морфологи обычно не обнаруживают морфологический субстрат этого сдавления. Предполагается, что при значительном сдавлении головки в родах обязательно что-то порвется и возникнут кровоизлияния. Однако в реальности не всегда так происходит. Может быть значительная конфигурация головки при ее сдавлении, но без каких-либо существенных разрывов. При этом сдавливается головной мозг, в результате чего возникает его гипоксия, которая может оказаться смертельной для плода. Акушеры, педиатры и патологоанатомы констатируют асфиксию, хотя в действительности имеет место родовая травма вследствие сдавления головного мозга. В книге впервые детально описываются изменения, характерные для сдавления головного мозга в родах.
Описание и исследование родовой травмы
В данной монографии описываются разработанные варианты смещений костей черепа при конфигурации головки плода в родах, приводится собственная классификация смещений костей черепа. Эти смещения не являются однотипными, по их характеру можно оценивать течение родов, степень конфигурации головки и ее вставление.
В работе описываются причины и механизмы венозного застоя в процессе конфигурации головки, играющего важную роль в патогенезе дисциркуляторных поражений головного мозга. Приводятся фотографии и схемы сдавлений верхнего сагиттального синуса в родах.
До исследований на периостальный застой черепа никто внимания не обращал. Однако детальное изучение области перио- стального застоя (ОПЗ) у плодов и новорожденных позволило выявить коррелятивные связи между расположением ОПЗ и локализацией разрывов мозжечкового намета. Открытые мной закономерности помогают объяснить патогенез травматических повреждений с учетом биомеханизма родов.
Родовая травма черепа, естественно, это не всегда основное заболевание. Нередки случаи, когда у детей, умерших от РДС, пневмоний, сепсиса, инфекций и других причин, на секции обнаруживаются краевые неполные разрывы мозжечкового намета без СДК или с незначительным СДК. Что же касается интрадуральных кровоизлияний в тенторий и серповидный отросток, то они встречаются очень часто. Эти изменения, как и периостальные кровоизлияния, кровоизлияния в родовой опухоли или, например, эпидуральные пятнистые кровоизлияния вдоль серповидного отростка, являются, конечно, родовыми травматическими, однако я не считаю их достаточными для установления диагноза родовой травмы. Каждый ребенок при самопроизвольных родах испытывает «родовой травматический стресс», переносит родовую травму черепа и его дериватов. Если родовые травматические повреждения вызвали срыв компенсаторных механизмов плода, необратимые геморрагические и ише-мические поражения головного мозга, то в этом случае диагноз родовой травмы является обоснованным и логичным. Где граница между «физиологической» и «патологической» родовой травмой? Её не всегда легко провести.
В данной монографии лишь кратко описаны наиболее характерные изменения при родовой травме, причем в основном черепа и головного мозга. Форма построения книги показывает пути дальнейших исследований по изучаемой проблеме. В то же время многие актуальнейшие вопросы родовой травмы и различных поражений ЦНС остаются без ответа. Например, спинальные повреждения у новорожденных, столь красочно, убедительно и объемно представленные в работах А. Ю. Ратнера, еще требуют адекватных морфологических исследований. Мало изучены постгипоксические и ишемические поражения головного мозга, особенно подкорковых образований и ствола мозга. В отечественной литературе нет обобщающих фундаментальных исследований по развитию ЦНС во внутриутробном периоде, а появляющиеся отрывочные данные в основном из источников иностранных авторов недостаточны. Например, если бы исследователи знали, что задние рога боковых желудочков на определенном сроке гестации увеличиваются в размерах и расширяются, то не относили бы эти изменения к внутриутробной «гидроцефалии». Сейчас мало кто из морфологов знает, что над молекулярным слоем коры в определенном гестационном возрасте определяется слой клеток зародышевого матрикса. А кто из гистологов и эмбриологов нашей страны знает, что такое «блестящая полоска», когда она появляется в процессе развития головного мозга и когда исчезает? Фундаментальные исследования отечественных ученых по нейроморфологии 50—80-х годов прошлого века, находившиеся на передовых рубежах мировой науки того времени, во многом забыты и требуют как восстановления, так и продолжения. Почти в каждом американском университете есть отделы и подразделения по всестороннему исследованию патологии нервной системы у детей, а в нашей стране, к сожалению, нет ни одной лаборатории по изучению морфологии детского мозга. В то же время без точной морфологии клиническая медицина будет блуждать в потемках.