Информация, оборудование, промышленность
Комплексные поставки промышленного оборудования и комплектующих
Полное таможенное сопровождение и доставка оборудования
Профессиональный подбор оборудования или замена на аналоги

Сочетание и взаимосвязь основных форм нарушений мозгового кровообращения

Сочетание и взаимосвязь основных форм нарушений мозгового кровообращения

В литературе отмечают, что различные дисциркуляторные и травматически е поражения мозга могут быть сочетанными (множественными). Согласно одним авторам, они встречаются часто, например, у большинства недоношенных, но согласно другим — редко. Так, по данным В. Л. Лесницкой и 3. Ф. Гагулиной (1969), множественные внутричерепные кровоизлияния встречаются лишь у 5,6 % новорожденных. На материале же Л К. Божкова только субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния сочетаются в 35 % случаев. Однако в большинстве работ не приводятся данные о сочетании форм нарушения мозгового кровообращения. Вместе с тем результаты о характере этих сочетаний могли быть использованы для оценки степени поражения центральной нервной системы и генерализации нарушений церебральной гемодинамики, а также для уточнения роли отдельных этиологических факторов и патогенетических механизмов.

На невыборочном секционном материале 488 интранатально умерших плодов и новорожденных, в который не вошли случаи с пороками развития ЦНС и плодоразрушающими операциями, изучены основные поражения головного мозга дисциркуляторного гене- за, имеющие танатогенетическое значение. Они выявлены в 64,5 % случаев, причем в 50,8 % поражения головного мозга оказались со- четанными. Субдуральные кровоизлияния (СДК) обнаружены у 125 плодов и новорожденных (25,6 %), лептоменингеальные кровоизлияния (ЛМК) — у 174 (35,6 %), кровоизлияние в мозжечок (КМ) — у 54 (11 %), субзпендимальное кровоизлияние (СЭК) — у 55 (11,3 %), вну- трижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) — у 62 (12,7 %), перивентри- кулярная лейкомаляция (ПЛ) — у 77 (15,7 %), внутримозговое крово-излияние (ВМК) — у 6 (1,2 %), другие поражения — у 20 (4 %). В 117 случаях (23,9 %) выявлены дисциркуляторные поражения спинного мозга (эпи- и субдуральные кровоизлияния, гематомиелия), которые в подавляющем большинстве случаев сочетались с нарушениями кровообращения головного мозга. Следует отметить, что отдельные очаговые кровоизлияния в сосудистые сплетения спинного мозга, часто возникающие у недоношенных в связи с поражениями легких и сердечной недостаточностью и иногда ошибочно относимые к эпи- дуральным травматическим кровоизлияниям, нами не учитывались. То же относится к единичным точечным кровоизлияниям в вещество мозга и под его мягкие оболочки, обнаруживаемым во многих случаях и не играющим важной роли в танатогенезе.

Каждая из форм нарушения мозгового кровообращения чаще со-четалась с другими формами, чем выявлялась в единственном числе. Причем СДК, ЛМК и ПЛ чаще других встречались как одиночные поражения. Сравнительный анализ частоты сочетаний рассматриваемых поражений мозга показал, что СДК наиболее часто сочетается с ЛМК (42,4 %), КМ — с ЛМК (72,2 %) и ВЖК (48,1 %), СЭК — с ЛМК (65,4 %) и ВЖК (41,8 %), ПЛ — с ЛМК (37,6 %) и СЭК (20,7 %) и т. д. (табл 8). Поражения же спинного мозга наиболее часто сочетаются с СДК В то же время СДК наиболее часто сочетаются с такими на- тальными травматическими повреждениями, как кефалогематома (10,4 %) и разрыв мозжечкового намета или серповидного отростка (76,8 %). Это свидетельствует о ведущей роли натальной травмы в патогенезе большинства случаев СДК.

Более частое сочетание ЛМК и ВЖК объясняется не только общими моментами патогенеза, но и существованием механизма возникновения ЛМК в результате перемещения крови из боковых желудочков мозга (см. выше). Частое сочетание ВЖК с КМ объясняется тем, что одним из механизмов возникновения КМ является перемещение крови из IV желудочка в субарахноидальное пространство полушарий мозжечка (см. выше). Сочетание ПЛ и СЭК можно объяснить близостью их топографии и общностью патогенетических механизмов. В клинике специально выделяют группы детей сочетания ВЖК и ПЛ (Голос - ная Г. С., 2009). Если в патогенезе ПЛ важную роль играет падение артериального давления, например, при приступах апноэ, и последующий венозный застой в системе глубоких мозговых вен, то в патогенезе СЭК имеют значение как венозный застой, так и кратковременные подъемы артериального давления с увеличением мозгового кровотока после его падения. Частые сочетания СЭК, ВЖК, перивентрикуляр- ных ВМК и ПГИ у недоношенных детей позволили многим автором использовать термины «перивентрикулярно-интравентрикулярное кровоизлияние» и «перивентрикулярное кровоизлияние».

Таким образом, сочетания различных форм нарушения мозгового кровообращения обусловлены не только общностью действующих патогенетических факторов, но и взаимосвязями, взаимопереходами патологических процессов. Дисциркуляторные нарушения могут возникать не только в результате действия внешних факторов, т. е. не только быть первичными, но и являться осложнениями (вторичными поражениями) других форм нарушения мозгового кровообращения. Например, ЛМК могут быть осложнениями ВМК и ВЖК, а также осложняться ВМК, СДК и ишемическими поражениями. Конкретные взаимосвязи различных форм нарушения мозгового кровообращения были рассмотрены выше в соответствующих главах. Патогенетические механизмы взаимосвязи геморрагических (кровоизлияний) и ишемических (инфарктов) поражений могут ограничиваться уровнем головного мозга, а также опосредоваться другими системами организма в целом. Например, СЭК, ВЖК и ВМК, которые часто рассматриваются вместе как ПВК, метут сопровождаться нарушениями циркуляции крови в перифокальных участках мозга с развитием здесь ишемических поражений (ПЛ). С другой стороны, ВЖК осложняются шоком, падением артериального давления, ведущим к гипоперфузии головного мозга и развитию также ишемических поражений (ПЛ).

 Сочетания ЛMK, СЭК, ВЖК, КМ и ПЛ с кефалогематомами и разрывами мозжечкового намета (даже при отсутствии СДК) позволяют полагать, что родовая травма может играть определенную роль в патогенезе части из них. Действительно, отмечено значение, в частности, конфигурации головки в родах, в патогенезе как различных кровоизлияний, так и ишемических поражений. Принимая во внимание, что такие поражения, как СЭК, ВЖК и ПЛ, часто возникают после рождения, что одни поражения могут наслаиваться на другие и что все исследуемые расстройства кровообращения могут обнаруживаться у новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении (без травмы головки), можно заключить, что логически спорно рассматривать все формы нарушении мозгового кровообращения в разделах «Родовая травма» или «Асфиксия». Следует исходить из морфологической сущности процессов, а не из весьма разнообразных и изменчивых этиологических факторов. По данным современной литературы, важными причинами расстройств мозгового кровообращения являются нарушения его ауторегуляции, гипоксия, ацидоз, гипернатриемия, падения и подъемы артериального давления, венозный застой, инфекции, разрывы в родах отростков твердой мозговой оболочки и мостовых вен, тромбоз и эмболия мозговых артерий, внутривенные введения гиперосмолярных растворов и другие факторы.

Недоношенность также является одним из важных факторов, определяющих характер расстройств внутричерепного кровообращения. Так, при уменьшении степени недоношенности частота СДК возрастает, а частота ЛМК постепенно снижается. Частота сочетанных нарушений мозгового кровообращения наиболее высока у недоношенных и минимальна у доношенных плодов и новорожденных с массой 3000—3499 г (в данной весовой группе частота составляет 27,3 %, у недоношенных с массой 1500- 999 г — 61,1 %, 2000-2499 г — 52 % и т. д.). Динамика же частоты одиночных поражений противоположна динамике сочетанных поражений. Такое распределение сочетанных поражений мозга, вероятно, объясняется тем, что у недоношенных расстройства мозгового кровообращения носят более генерализованный характер, чем у доношенных. Возрастание же частоты сочетанных поражений головного мозга у детей с массой 3500 г и более, по-видимому, объясняется более частыми и значительными травматическими повреждениями черепа и расстройствами мозгового кровообращения в родах.

Поскольку у многих новорожденных детей, особенно у недоношенных, имеются различные сочетания всевозможных форм нарушения мозгового кровообращения, которые следует учитывать в диагностике, лечении и танатогенезе, то можно поставить вопрос о

целесообразности выделения отдельной формы «сочетанных нарушений церебральной гемодинамики», которая выступала бы в качестве собирательного понятия и четко отражала бы характер заболевания и причину смерти. Тем более что среди ряда имеющихся у больного форм нарушения мозгового кровообращения часто бывает чрезвычайно трудно выделить основное поражение.

Таким образом, на невыборочном секционном материале интранатально умерших плодов и новорожденных преобладают сочетанные формы нарушения мозгового кровообращения, причем их частота выше у недоношенных, чем у доношенных. Каждая из форм нарушения церебральной гемодинамики определенным образом сочетается с остальными, что зависит от их взаимосвязей, общих механизмов патогенеза и этиологических факторов, роль которых в каждом конкретном случае может быть разной. Полагаю, что дифференциация форм нарушения мозгового кровообращения должна основываться на их морфологической сущности, на природе патологических процессов.


Разместить статью